最高法院 109 年台上字第 760 號民事判決

按保險法第127 條規定,保險契約訂立時,被保險人已在疾病 或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。其立法意旨在防止發生被上訴人帶病投保之道德危險 。而保險實務上有所謂等待期間(或稱觀察期間)約款,即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病,不負給付保險金責任 。此項約款係為避免健康保險契約生效後,於保險人及被保險人均不知情之情況下,因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素 ,令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單 ,致保費收入與保險金支出失衡,及違反保險為最大善意契約原則,前揭規定之立法意旨不相違背,原則上應承認其效力。兩造於102年8月16日簽訂系爭附約,明定:「本公司(即上訴人 )對被保險人罹患『疾病』所須負擔的保險金給付責任,係自本 附約生效日起持續有效30日或復效日以後所發生者為限」,復於 第2 條約定:「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效 日起持續有效30日或復效日以後所發生之疾病」(見一審卷第23 頁),則上訴人就被上訴人於102年8月16日起算30日內「發生」 之疾病,得不負給付保險金責任。又被上訴人主訴自102年8月間 起出現系爭症狀,因症狀持續而於同年9月23 日至三總北投分院 就診,並自是日起至103年6月30 日止,因系爭疾病而住院治療7 次共266日,三總北投分院推估被上訴人發病時間約於102年8 月 前後等情,為原審所認定,則上訴人抗辯被上訴人於102年8月間 「發生」系爭疾病,是否毫無足取?倘被上訴人於102年8月間已 「發生」系爭疾病,其得否以不知有該疾病或該疾病係於等待期 間屆滿後始經確診為由,主張不受上開約定之拘束,而得請求上 訴人給付保險金?非無再予研求之餘地。乃原審未遑細究,遽謂 上訴人不能證明被上訴人所患系爭疾病係於「系爭附約生效前發 生」,而為上訴人不利之論斷,自有可議。上訴論旨,指摘原判 決違背法令,求予廢棄,非無理由。

註1:本文係參考台灣創新法律協會彙整之實務判決。

註2:判決全文參https://law.judicial.gov.tw/EXPORTFILE/reformat.aspx?type=JD&id=TPSV%2c109%2c%e5%8f%b0%e4%b8%8a%2c760%2c20200507%2c1&lawpara=&ispdf=0